Lex Maria

Lex Maria

Anmäl vårdskada - lex Maria
Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO

Läs mer på IVOs hemsida eller under
Din rätt som patient
___________________________________________________________________________

Avslutade ärenden

Missad tumör på kvinna i Skövde​

 

Anmälan avser en missad tumör hos en kvinna i Skaraborgs län.

En kvinna upptäckte en knöl i bröstet 2013 och besökte en distriktsläkare som remitterat henne till Unilabs mammografi i Skövde. Mammografin utfördes vid flertal tillfällen men tumören upptäcktes först sommaren 2017. När vi granskar patientens tidigare undersökningar noterar vi några olyckliga beslut i diagnostiseringen som kan bidragit till försenad diagnos. Vår utredning har presenterats muntligt och skriftligt för patienten, till vår personal och chefläkare Skaraborgs sjukhus i Skövde. Unilabs har även gjort en Lex Maria anmälan till myndigheten IVO för granskning av händelsen och vår hantering av fallet.

 

För oss på Unilabs är patientsäkerhet oerhört viktigt, därför ser vi mycket allvarligt på det som har hänt. Vi har noggrant utrett hur den här händelsen kunde uppstå och säkerställt så att liknande händelse inte kan uppstå igen. Unilabs mammografi är en ackrediterad verksamhet och har därmed upparbetade rutiner för patientavvikelser.

 

Unilabs är en av landets största aktör när det gäller laboratoriemedicin och radiologi.

Varje år gör vi ca 350 000 mammografiscreeningar och 60 000 kliniska undersökningar inom mammografi. Vi har ett väl utbyggt kvalitetssystem och ser ständigt över hur vi kan förbättra våra rutiner ytterligare för att öka patientsäkerheten. På så vis arbetar vi för att

minimera riskerna för att något kan gå fel på grund av den mänskliga faktorn.

 

Stockholm den 5 oktober 2017

 

Unilabs AB

 

Charlotta Wikström

Sverigechef radiologi


Lex Maria 30 juni  Cellprov, Skövde
Anmälan avser en händelse där en kvinna lämnat upprepade prov inom ramen för gynekologisk cellprovskontroll. Proven gick inte att bedöma. Vid tredje provet upptäcktes livmoderhalscancer. Enligt det regionala vårdprogrammet skulle kvinnan efter två obedömbara prover ha remitterats till en gynekologisk mottagning men fick istället tid för provtagning på barnmorskemottagning.

Orsaken till händelsen är att de manuella administrativa rutiner som finns på laboratoriet och som styr kallelserutinen brustit. Åtgärder har vidtagits, dessa består i ökad kontroll av den manuella rutinen samt plan för införande av IT-tekniskt stöd.

Beslut från IVO
Datum: 2017-06-30
Dnr 8.1.1-24914/2016-7

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
 
Lex Maria 2 maj 2016  Cellprov
Ett antal cellprover från kvinnor i Norrbottens län har analyserats felaktigt. Vid en kontroll av 2 500 cellprover upptäcktes tjugo kvinnor som hade cellförändringar som måste behandlas. En av dessa kvinnor har utvecklat livmoderhalscancer, vilket har lett till en lex Maria-anmälan från Norrbottens läns landsting och diagnostikföretaget Unilabs.

I november 2014 tog Unilabs över ansvaret för gynekologiska cellprover i Norrbottens län. Tidigare bedrevs verksamheten av Norrbottens läns landsting med stöd av Västerbottens läns landsting som hade det medicinska ledningsansvaret. Vid en intern kvalitetsgranskning som inleddes av Unilabs i juni 2015 upptäcktes att tjugo kvinnor, vars prover tidigare bedömts som normala, hade cellförändringar som behövde behandlas. De berörda kvinnorna kallades till en förnyad undersökning. En av kvinnorna hade utvecklat livmoderhalscancer. Samtliga kvinnor har nu fått behandling.

Den händelse som avser lex Maria anmälan ovan har skett i Norrbotten och berör enbart prover från kvinnor i Norrbotten som deltagit i gynekologisk cellprovskontroll i det landstinget.

När Unilabs tog över verksamheten i Norrbotten 2015 vidtog vi åtgärder för att stärka kvaliteten. Bland annat ska cellprover från samma kvinna aldrig granskas av samma diagnostiker två gånger i rad.

De rutiner som införts i Norrbotten är sedan tidigare etablerade på Unilabs övriga laboratorier där prover från gynekologiska cellprovskontroller analyseras.

 
Beslut från IVO
Datum: 2016-08-08
Dnr 8.1.1-16754 /2016-6
 
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet: (IVO) bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. 


 
Lex Maria anmäld 3 maj – Mammografi hälsokontroll
Vid bedömningen av röntgenbilder från en mammografiundersökning har en tumör i en kvinnas bröst förbisetts. De läkare som gjorde granskningen hade hittat en förändring som de ville granska för vidare utredning. Den förnyade granskningen utfördes sedan av ett annat läkarlag, som bara tittade på standardbilderna och inte uppmärksammade att det fanns en extrabild. Extrabilden var den enda bilden där tumören syntes och därför upptäcktes inte cancern.

Att det kunde hända berodde på en brist i våra rutiner som nu är åtgärdad vid Unilabs samtliga mammografiverksamheter så att samma misstag inte ska kunna ske igen. Den drabbade kvinnan får nu behandling. Patientens sjukdom utgör en vårdskada som vi anmält enligt lex Maria.

Beslut från IVO
Datum: 20160519
Dnr 8.1.1-17245/2016-5


Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder. 
 
Skälen för beslutet: IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. 

Hitta oss