Lex Maria

Lex Maria

Anmäl vårdskada - lex Marianmäl vårdskada - lex Marianmäl vårdskada - lex Marianmäl vårdskada - lex Maria
Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO

Läs mer på IVOs hemsida eller under
Din rätt som patient
___________________________________________________________________________

Kommuniké Lex Maria Skaraborg
Sammanställning av resultat vid tidigare feldiagnoser avseende mammografier i Skaraborg
Vi har tidigare informerat om en allvarlig händelse inom mammografin i Skaraborg där minst sju kvinnor med bröstcancer i Skaraborg har fått felaktiga diagnoser vid sina mammografi-undersökningar. Efter omgranskning av 1 700 kvinnors undersökningar kallades ytterligare 27 kvinnor åter för nya undersökningar under december 2017. De tidigare felbedömningarna har gjorts av en enskild läkare och de återkallade kvinnorna har undersökts av en oberoende mammoläkare.
Resultatet av undersökningarna av de 27 återkallade kvinnorna resulterade i att 21 kvinnor friskförklarades, vi  fann 3 cancrar hos tre av kvinnorna, 2 kvinnor ska undersökas senare i vår och 1 kvinna hade en ny cancer som ej fanns vid tidigare undersökning.

Unilabs har nu tagit ytterligare ett steg i att kvalitetssäkra vår diagnostik inom klinisk mammografi. Utöver att följa de nationella riktlinjerna och vår ackreditering inför vi nu en tredje nivå av kvalitetssäkring. Syftet är att ytterligare minska risken för fel som beror på den mänskliga faktorn. Bland annat kommer vi att göra en extra kvalitetskontroll av de mammografier som genomförs av nya specialistläkare under deras första sex månader inom professionen. Vi ska också eftergranska en viss andel av samtliga specialistläkares undersökningar och utveckla våra rutiner i samband med nyupptäckt bröstcancer

Unilabs rapporterade händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i september 2017 och under våren kommer IVO genomföra en revision av mammografiverksamheten i Skaraborg Aktuell läkare arbetar inte längre kvar hos Unilabs.
 
Nya åtgärder som Unilabs inför för ökad patientsäkerhet

·        Extra kvalitetskontroll av de kliniska mammografier som genomförs av nya specialistläkare under deras första sex månader inom professionen.

·        Samtliga specialister kommer att kontrolleras genom att en viss andel av deras kliniska undersökningar eftergranskas.
·        Utveckling av rutiner så att alla fall med nyupptäckt bröstcancer eftergranskas för att vara säkra på att det inte funnits brister i den tidigare bedömningen.

·        Införande av ett digitalt kvalitetssäkringssystem som ett hjälpmedel för att kunna följa upp kvaliteten på läkares bedömningar på ett systematiserat sätt. Syftet är att ge stöd och utbildning till den som behöver samt kontrollera att våra specialister efterlever våra rutiner och har kompetenser vi kräver.

 
Fakta om mammografi

·        Mammografi är en röntgenundersökning av brösten med en speciell teknik som ger detaljrika bilder.  

·        Ibland behöver man komplettera med fler bilder eller ultraljud och/eller provtagning på vävnad eller celler så kallad trippeldiagnostik.
·        Alla kvinnor i Sverige i åldrarna 40–74 år erbjuds hälsokontroller med mammografi, så kallad screening, i syfte att upptäcka bröstcancer innan sjukdomen hunnit orsaka symptom. Screening granskas av två av varandra oberoende läkare. Kallelser sker med 1,5–2 års mellanrum.
·        Om man själv upptäcker en förändring i sina bröst, till exempel en knöl, bör man kontakta vårdcentralen, kvinnohälsovården eller bröstmottagningen på sjukhus. En läkare känner då igenom brösten och avgör om man behöver göra en mammografiundersökning.
·        Risken för bröstcancer ökar med åldern. Om tumören upptäcks tidigt är dock chansen att bli frisk god.
Läs mer om mammografi på www.1177.se
 
 
Om Unilabs
·        Unilabs är ett diagnostistikföretag med verksamhet inom laboratoriemedicin och radiologi.
·        Unilabs arbetar inom både offentlig och privat hälso- och sjukvård på uppdrag av sjukhus, närakuter, primärvård och fristående mottagningar.
·        När det gäller radiologi utför Unilabs undersökningar inom mammografi och andra röntgenundersökningar. 2016 genomförde diagnostikföretaget 265 515 screeningar och 64 865 kliniska undersökningar.
·        Unilabs har cirka 850 medarbetare i Sverige och sammanlagt 8 300 medarbetare i Europa.
·        Unilabskoncernen har verksamhet i 15 länder.

För mer information
Helen Häggström, verksamhetschef för mammografi, Unilabs, 073-155 02 61, helen.haggstrom@unilabs.com

Missad bröstcancer på mammografin i Region Skåne
 
En kvinna som upptäckt knöl i sitt bröst remitteras av sin vårdcentral till Unilabs mammografi för trippeldiagnostik i januari 2017. Punktion genomfördes ej då aktuell mammografiläkare bedömde att punktion ej var befogad i detta läge då både mammografibild och ultraljudundersökning var normala. Ingen aktiv uppföljning gjordes av kvinnans vårdgivare. Kvinnan söker åter igen sin vårdcentral i oktober 2017. Unilabs erhåller en remiss och en trippeldiagnostik genomförs av förändringen. Diagnosen bröstcancer fastställdes på basen av nytillkomna förändringar på både mammografi och ultraljud samt verifierat med biopsi.
 
Unilabs internutredning visar att en mammografiläkare i januari tar ett felaktigt beslut att ej genomföra fullständig trippeldiagnostik vid kvinnans besök i januari. Det felaktiga beslutet kan ha bidragit till en försenad diagnos.
 
För oss på Unilabs är patientsäkerhet oerhört viktigt, därför ser vi mycket allvarligt på det som har hänt. Vi har noggrant utrett hur den här händelsen kunde uppstå och säkerställt så att liknande händelse inte kan uppstå igen. Unilabs mammografi är en ackrediterad verksamhet och har därmed upparbetade rutiner för patientavvikelser.
 
Unilabs är en av landets största aktör när det gäller laboratoriemedicin och radiologi. Varje år gör vi ca 270 000 mammografiscreeningar och 60 000 kliniska undersökningar inom mammografi. Vi har ett väl utbyggt kvalitetssystem och ser ständigt över hur vi kan förbättra våra rutiner ytterligare för att öka patientsäkerheten.
 
Stockholm den 7 december 2017
 
Unilabs AB 
 
Charlotta Wikström, Sverigechef radiologi
Avslutade ärenden

 

 

 

 


Missad tumör på kvinna i Skövde​

 

Anmälan avser en missad tumör hos en kvinna i Skaraborgs län.

En kvinna upptäckte en knöl i bröstet 2013 och besökte en distriktsläkare som remitterat henne till Unilabs mammografi i Skövde. Mammografin utfördes vid flertal tillfällen men tumören upptäcktes först sommaren 2017. När vi granskar patientens tidigare undersökningar noterar vi några olyckliga beslut i diagnostiseringen som kan bidragit till försenad diagnos. Vår utredning har presenterats muntligt och skriftligt för patienten, till vår personal och chefläkare Skaraborgs sjukhus i Skövde. Unilabs har även gjort en Lex Maria anmälan till myndigheten IVO för granskning av händelsen och vår hantering av fallet.

 

För oss på Unilabs är patientsäkerhet oerhört viktigt, därför ser vi mycket allvarligt på det som har hänt. Vi har noggrant utrett hur den här händelsen kunde uppstå och säkerställt så att liknande händelse inte kan uppstå igen. Unilabs mammografi är en ackrediterad verksamhet och har därmed upparbetade rutiner för patientavvikelser.

 

Unilabs är en av landets största aktör när det gäller laboratoriemedicin och radiologi.

Varje år gör vi ca 350 000 mammografiscreeningar och 60 000 kliniska undersökningar inom mammografi. Vi har ett väl utbyggt kvalitetssystem och ser ständigt över hur vi kan förbättra våra rutiner ytterligare för att öka patientsäkerheten. På så vis arbetar vi för att

minimera riskerna för att något kan gå fel på grund av den mänskliga faktorn.

 

Stockholm den 5 oktober 2017

 

Unilabs AB

 

Charlotta Wikström

Sverigechef radiologi


Lex Maria 30 juni  Cellprov, Skövde
Anmälan avser en händelse där en kvinna lämnat upprepade prov inom ramen för gynekologisk cellprovskontroll. Proven gick inte att bedöma. Vid tredje provet upptäcktes livmoderhalscancer. Enligt det regionala vårdprogrammet skulle kvinnan efter två obedömbara prover ha remitterats till en gynekologisk mottagning men fick istället tid för provtagning på barnmorskemottagning.

Orsaken till händelsen är att de manuella administrativa rutiner som finns på laboratoriet och som styr kallelserutinen brustit. Åtgärder har vidtagits, dessa består i ökad kontroll av den manuella rutinen samt plan för införande av IT-tekniskt stöd.

Beslut från IVO
Datum: 2017-06-30
Dnr 8.1.1-24914/2016-7

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
 
Lex Maria 2 maj 2016  Cellprov
Ett antal cellprover från kvinnor i Norrbottens län har analyserats felaktigt. Vid en kontroll av 2 500 cellprover upptäcktes tjugo kvinnor som hade cellförändringar som måste behandlas. En av dessa kvinnor har utvecklat livmoderhalscancer, vilket har lett till en lex Maria-anmälan från Norrbottens läns landsting och diagnostikföretaget Unilabs.

I november 2014 tog Unilabs över ansvaret för gynekologiska cellprover i Norrbottens län. Tidigare bedrevs verksamheten av Norrbottens läns landsting med stöd av Västerbottens läns landsting som hade det medicinska ledningsansvaret. Vid en intern kvalitetsgranskning som inleddes av Unilabs i juni 2015 upptäcktes att tjugo kvinnor, vars prover tidigare bedömts som normala, hade cellförändringar som behövde behandlas. De berörda kvinnorna kallades till en förnyad undersökning. En av kvinnorna hade utvecklat livmoderhalscancer. Samtliga kvinnor har nu fått behandling.

Den händelse som avser lex Maria anmälan ovan har skett i Norrbotten och berör enbart prover från kvinnor i Norrbotten som deltagit i gynekologisk cellprovskontroll i det landstinget.

När Unilabs tog över verksamheten i Norrbotten 2015 vidtog vi åtgärder för att stärka kvaliteten. Bland annat ska cellprover från samma kvinna aldrig granskas av samma diagnostiker två gånger i rad.

De rutiner som införts i Norrbotten är sedan tidigare etablerade på Unilabs övriga laboratorier där prover från gynekologiska cellprovskontroller analyseras.

 
Beslut från IVO
Datum: 2016-08-08
Dnr 8.1.1-16754 /2016-6
 
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet: (IVO) bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. 


 
Lex Maria anmäld 3 maj – Mammografi hälsokontroll
Vid bedömningen av röntgenbilder från en mammografiundersökning har en tumör i en kvinnas bröst förbisetts. De läkare som gjorde granskningen hade hittat en förändring som de ville granska för vidare utredning. Den förnyade granskningen utfördes sedan av ett annat läkarlag, som bara tittade på standardbilderna och inte uppmärksammade att det fanns en extrabild. Extrabilden var den enda bilden där tumören syntes och därför upptäcktes inte cancern.

Att det kunde hända berodde på en brist i våra rutiner som nu är åtgärdad vid Unilabs samtliga mammografiverksamheter så att samma misstag inte ska kunna ske igen. Den drabbade kvinnan får nu behandling. Patientens sjukdom utgör en vårdskada som vi anmält enligt lex Maria.

Beslut från IVO
Datum: 20160519
Dnr 8.1.1-17245/2016-5


Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder. 
 
Skälen för beslutet: IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. 

Hitta oss